Детей после тимэктомии



На правах рукописи


ФРОЛЕНКО

Анна Львовна


КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ Черта

Малышей ПОСЛЕ ТИМЭКТОМИИ


14.01.08 – педиатрия

14.03.09 – клиническая иммунология, аллергология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата мед наук


Оренбург – 2011


Работа выполнена в Муниципальном экономном образовательном учреждении высшего проф образования «Оренбургская муниципальная мед академия» Министерства здравоохранения и общественного Детей после тимэктомии развития Русской Федерации.


^ Научные руководители:

доктор мед наук, доктор Продеус Андрей Петрович доктор мед наук, доктор Смолягин Александр Иванович


^ Официальные оппоненты:

доктор мед наук, доктор Попова Лариса Юрьевна доктор мед наук Детей после тимэктомии, доктор Молотилов Борис Александрович


Ведущая организация: ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»


Защита диссертации состоится «16» ноября 2011.

в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.01 при ГБОУ ВПО «Оренбургская муниципальная мед академия» Министерства здравоохранения и Детей после тимэктомии общественного развития Русской Федерации.

460000, г. Оренбург, ул. Русская, 6.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской гос мед академии по адресу: на веб-сайтах www. orgma.ru, referat_vak@mon.gov.ru


Автореферат Детей после тимэктомии разослан «_______» октября 2011.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор био наук,

доктор Соловых Галина Николаевна


^ ОБЩАЯ Черта РАБОТЫ


Актуальность темы. Известна принципиальная роль тимуса на шаге внутриутробного развития деток. Вкупе с тем, показано, что тимус работает Детей после тимэктомии длительно после рождения до его полной атрофии, которая заканчивается только к 50-60 годам (Ярилин А.А., 2010, Bodey B. a. oth., 1997), что свидетельствует о необходимости тимуса в постнатальном периоде онтогенеза. Более активным тимус Детей после тимэктомии является у деток в возрасте 3-6 месяцев (Weerkamp F. a. oth., 2005). Оперативное исцеление прирожденных пороков сердца (ВПС) часто сопровождается частичным либо полным удалением тимуса, связанным с доступом к сердечку. Высочайшая хирургическая активность приводит к повышению количества Детей после тимэктомии деток, у каких проведена частичная либо полная тимэктомия. Иммунодепрессивное воздействие самого кардиохирургического вмешательства обусловлено связывается с операционной травмой, общей анестезией, искусственным кровообращением, кровопотерей, воздействием лекарств, гормонов и нестероидных антивосполительных Детей после тимэктомии средств на иммунную систему (Михайленко А.А. и соавт., 2005). В связи с этим, проведение полной либо частичной тимэктомии может приводить к разным нарушениям функционирования иммунной системы.

Имеются единичные сообщения об конфигурациях иммунного статуса Детей после тимэктомии у малышей после тимэктомии, проведенной в процессе кардиологической операции (Haynes B.F. a. оth., 2000, Turan Tamer a. оth., 2004). Показано, что удаление тимуса в 1-ые три месяца жизни приводит к cнижению количества и Детей после тимэктомии многофункциональной активности Т-клеток и понижению эффективности иммунной защиты в детском возрасте (Кострыгин М.Ю., 2006, Brearley S. a. оth., 1987). Уменьшение количества Т-клеток происходит в протяжении первого года после тимэктомии (Wells W.J Детей после тимэктомии. a. оth., 1998). В то же время после тимэктомии регится усиление пролиферации доверчивых Т-клеток, что свидетельствует об активизации этой клеточной популяции (Prelog M. a. oth., 2009).

Особенный научный энтузиазм представляет исследование содержания Детей после тимэктомии у деток «Т-рецепторных эксцизионных колец» - ТРЭК (T-cell receptor excision circles – TREC), что может объективизировать степень отключения функции тимуса. ТРЭК формируются в процессе перестройки генов Т-клеточного сенсора, когда часть генетического Детей после тимэктомии материала вырезается, замыкается в кольцо и служат маркерами Т-клеток, не так давно эмигрировавших из тимуса и слабо вовлекавшихся в процесс пролиферации либо не делившихся совершенно (Kong F. K. a. oth., 1999, Hochberg Детей после тимэктомии E P a. оth., 2001). В связи с этим уровень ТРЭК рассматривают как показатель многофункциональной активности тимуса – его возможности продуцировать Т-лимфоциты (Douek DC. a. оth., 2001, Lorenzi A.R. a. оth., 2008). Беря во внимание, что Детей после тимэктомии тимэктомия может рассматриваться как инструмент анализа Т-системы иммунитета, бесспорный энтузиазм, представляло всеохватывающее клиническое обследование нездоровых с частичной либо полной тимэктомией, с учетом их возраста, сроков после операции ВПС Детей после тимэктомии и иммунного статуса, которое может содействовать как понижению количества послеоперационных осложнений, так и правильной стратегии ведения данных пациентов. Принципиальным являлось выяснение роли ТРЭК в генезе иммунных нарушений у нездоровых с удаленным тимусом во Детей после тимэктомии время операции по поводу ВПС. Вышеизложенные данные послужили основанием для проведения реального исследования.


^ Цель исследования – дать оценку особенностям клинического и иммунного статуса у деток до и после частичного либо полного удаления тимуса, проведенного Детей после тимэктомии при операциях по поводу прирожденного порока.


^ Задачки исследования:

1. Найти клинические особенности и иммунный статус у малышей с ВПС до оперативного вмешательства.

2. Изучить клинические особенности малышей с ВПС после оперативного вмешательства зависимо от объема Детей после тимэктомии тимэктомии.

3. Дать характеристику иммунного статуса и содержания Т-рецепторных эксцизионных колец у оперированных малышей по поводу ВПС зависимо от объема тимэктомии.

Научная новизна. Получены новые сведения о клинических особенностях и Детей после тимэктомии структуре осложнений у малышей после операции по поводу ВПС в проспективном наблюдении зависимо от объема тимэктомии. Количество осложнений выше у малышей после операций с полной тимэктомией, чем с частичной и без тимэктомии. Наибольшее число Детей после тимэктомии осложнений появлялось в 1-ые два года после операции у малышей до 3 лет.
В первый раз проведена оценка иммунного статуса у малышей после операции по поводу ВПС зависимо от объема Детей после тимэктомии тимэктомии. Выявлены однонаправленные конфигурации вне зависимости от объема тимэктомии, выражающиеся в понижении относительного содержания СD3+-лимфоцитов и повышении уровня ЦИК.

Подтверждено, что тимэктомия, вне зависимости от ее объема, приводит к понижению содержания лимфоцитов, несущих Детей после тимэктомии ТРЭК, и тимопоэтической функции оставшихся после операции фрагментов тимуса. Относительное и абсолютное содержание CD3+, CD4+, CD8+- клеток у деток со сниженным уровнем ТРЭК достоверно миниатюризируется. Сниженный уровень ТРЭК выявили у 88% деток, подвергнутых Детей после тимэктомии тимэктомии разной полноты, при всем этом наибольшее понижение было пациентов с полной тимэктомией.

^ Практическая значимость работы. Материалы исследования проявили, что у малышей с ВПС нужно учесть высшую частоту инфицирования и Детей после тимэктомии нарушения иммунного статуса до операции. Ввиду появления большинства осложнений в 1-ые два года после операции, конкретно в этот период требуется наблюдение малышей у кардиолога. Результаты проведенного исследования обосновывают необходимость тимуссберегающих операций у деток Детей после тимэктомии с прирожденными пороками сердца. Ведущим тестом для оценки функции тимуса является уровень содержания ТРЭК.


^ Внедрение результатов исследования в практику. Приобретенные результаты работы внедрены в практику исцеления нездоровых в кардиологическом, приемно-диагностическом отделениях Детей после тимэктомии, отделении ранешнего возраста «ГУЗ Оренбургская областная детская клиническая больница» (акт внедрения от 15.04.2011г.).

Размещено информационно-методическое письмо: «Клинико-иммунологические особенности деток с прирожденными пороками до и после проведения оперативного лечения», утвержденное методическим советом Детей после тимэктомии МЗ Оренбургской области 04.07.2011.


Апробация и работы. Главные результаты исследования доложены на совместном заседании проблемной комиссии по педиатрии и проблемной лаборатории по исследованию устройств естественного иммунитета ОрГМА. Материалы диссертации доложены и Детей после тимэктомии оговорены на V, VI, IХ конференциях иммунологов Урала: Оренбург (2006), Ижевск (2007), Челябинск (2011); на объединенном иммунологическом форуме Санкт – Петербург (2008).


Публикации. По теме диссертации размещено 10 научных работ, из их 4 статьи в журнальчиках, рекомендованных ВАК.

^ Личный вклад создателя Детей после тимэктомии в разработку темы. Создателем выполнено клиническое обследование деток до, после и в отдаленном периоде по поводу корректировки ВПС. Проведено анкетирование родителей, сформирована база данных, осуществлена статистическая обработка результатов, анализ клинических данных, многофункциональных Детей после тимэктомии и иммунологических характеристик.


^ Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы», 3-х глав собственных исследовательских работ, обсуждение приобретенных результатов, выводов, практических советов, перечня литературы и приложения. Работа Детей после тимэктомии изложена на 120 cтраницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами и 8 рисунками. Перечень литературы содержит источников 185, в том числе отечественных-120 и зарубежных источников-65.


^ Связь работы с научными программками. Диссертационная работа выполнена в муниципальном экономном учреждении Детей после тимэктомии высшего проф образования «Оренбургская муниципальная мед академия» Министерства здравоохранения и общественного развития Русской Федерации согласно плана НИР (№ гос регистрации 01200809332).

^ Положения, выносимые на защиту:

1. Тяжесть состояния малышей с ВПС определялась нарушениями кровообращения Детей после тимэктомии и наличием фоновой патологии, высочайшей частотой инфицирования как в виде моноинфекции, так и ассоциированных вариантов.

2. Наибольшее количество ранешних и поздних осложнений отмечалось у малышей, прооперированных с полной тимэктомией в 1-ые два Детей после тимэктомии года после операции у пациентов до 3 лет.

3. Тимэктомия, вне зависимости от ее полноты, вызывает понижение содержания лимфоцитов, несущих ТРЭК. Изменение обычного режима эмиграции Т-клеток из тимуса при тимэктомии значительно оказывает Детей после тимэктомии влияние на количество Т-лимфоцитов в периферической крови, что может являться одной из обстоятельств большего количества осложнений у тимэктомированных деток.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и способы исследования. Работа выполнена на базах ГУЗ «Областная детская клиническая Детей после тимэктомии больница» и проблемной лаборатории по исследованию устройств естественного иммунитета ГБОУ ВПО «Оренбургская муниципальная мед академия» г. Оренбурга за период 2007-2011г.

В исследование включен 141 пациент, в возрасте от 6 месяцев до 16 лет. Из их 40 малышей Детей после тимэктомии с неоперированными ВПС и 101 ребенок, оперированный по поводу ВПС в Москве на базе НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. Детки, прооперированные по поводу ВПС, были разбиты на группы в согласовании с протоколами операции Детей после тимэктомии. 1-я группа (n=28) малышей с полной тимэктомией, 2-я группа (n=49) малышей с частичной тимэктомией, 3-я группа (n=24) пациента, оперированные без тимэктомии.

По возрасту детки, прооперированные по поводу ВПС, разбиты Детей после тимэктомии на четыре возрастные группы: от 6 месяцев до 3 лет, от 4 до 7 лет, от 8 до 12, старше 12 лет. Отягощения после операции у деток разбиты на две группы: ранешние, возникшие в течение 30 дней после операции и поздние – позднее 30 дней Детей после тимэктомии (Белоконь И. А., Подзолков В. П., 1991; Cooper DS, 2008).

Проведено анкетирование родителей деток на наличие у их иммунодефицитных состояний (n=141).

^ Аспекты отбора малышей с подозрением

на иммунодефицитное состояние

Признак

случаи ранешней погибели от инфекции Детей после тимэктомии либо не поддающейся объяснению погибели в семье

повторяющиеся отиты, синуситы до 3 и поболее раз в год

две и поболее пневмонии

любые томные инфекции, требующие долговременной антибиотикотерапии

остеомиелит, менингит

фурункулез

рецидивирующие абсцессы либо гнойничковые заболевания, стрептодермия (не Детей после тимэктомии считая фурункулезa)

рецидивирующие грибковые инфекции у малышей старше 1 года

понижение числа лимфоцитов наименее 1000 в мкл


Обследованию подлежали детки при отсутствии проявлений острых заразных болезней. Всем детям в начальном состоянии и в динамике были проведены Детей после тимэктомии общеклинические и биохимические исследования по принятым методикам. Кардиологическое обследование включало проведение: электрокардиографии (ЭКГ) на трехканальном аппарате «Альтон» (Наша родина) и шестиканальном – «Bioset» (Германия) в 12 традиционных отведениях; велоэргометрии на аппарате «Вosch Детей после тимэктомии» (Германия); дневного мониторирования ЭКГ- «Oхford»; эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате «Aloka-5000» и «Vivid-7» (Япония). Рентгенография органов грудной клеточки проводилась на рентгенологическом комплексе «Simens». При оценке тяжести нарушения кровообращения использовались материалы методических советов (Басаргина Детей после тимэктомии Е.Н. и соавт., 2010). Степень нарушения кровообращения (НК) определялась по систематизации Василенко В. Х. и Стражеско Н. Д.

Для гематологических исследовательских работ употреблялся гематологический анализатор крови «Микрос 60», для биохимических полуавтомат и иммуноферментная лаборатория Детей после тимэктомии «Стат-факс». Для оценки иммунного статуса у нездоровых определялись характеристики клеточного и гуморального иммунитета. У обследованных малышей определяли число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу. Определение фагоцитарной активности в периферической крови проводили микроскопически с внедрением Детей после тимэктомии в качестве фагоцитирующих клеток сегментоядерных нейтрофилов, а в качестве объектов фагоцитоза – тест-культуры золотистого стафилококка (штамм 209-Р, ГКИ им. Л.А. Тарасевича). Рассчитывали процент фагоцитирующих клеток (ФП - фагоцитарный показатель) и среднее число Детей после тимэктомии фагоцитированных микробов на клеточку (ФИ - фагоцитарный индекс). Субпопуляционный состав лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+, CD19+) определяли в реакции иммунофлюоресценции с внедрением моноклональных антител (компания «Сорбент», Москва). В сыворотке крови определяли концентрацию IgA, IgM и Детей после тимэктомии IgG – способом круговой диффузии с внедрением антител производства НИИ вакцин и сывороток Н. Новгород (G. Mancini a. оth, 1965). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) изучили в реакции преципитации с 3,5% веществом Детей после тимэктомии полиэтиленгликоля (Haskova a. оth, 1978).

На базе отдела клеточной иммунологии ГНЦ – Института Иммунологии ФМБА РФ (Москва) под управлением доктора А.А. Ярилина было определено содержание ТРЭК – Т-рецепторных эксцизионных колец в лимфоцитах крови у Детей после тимэктомии малышей с разным объемом тимэктомии (Kong F.K. a. оth, 1998, Douek DC a. оth, 2001; Lorenzi A.R. a. оth, 2008).

Из периферической крови деток выделяли мононуклеарную фракцию центрифугированием на слое фиколла-верографина (Sigma) плотностью Детей после тимэктомии 1,077г/мл по способу Boyum. Для постановки полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовали набор реагентов - TaqMan Univеrsal PCR Master Mix Reagents Kit («Applied Biosystems»). Уровень ДНК ТРЭК определяли в относительных единицах, определяемых Детей после тимэктомии способом сопоставления пороговых циклов (Ct - threshold cycle) ТРЭК и β-актина, по формуле:[ТРЭК]/[β-актин] = 2-∆Сt = 2-(CtТРЭК– Ct β-актин), где [ТРЭК]/[β-актин] – уровень ДНК ТРЭК, СtТРЭК - значение порогового цикла в образчике для ТРЭК Детей после тимэктомии, Сtβ-актин - значение порогового цикла в образчике для β-актина.

Математическая обработка данных проводилась при помощи стандартных способов вариационной статистики. Количественные признаки представлены в виде М±m, либо Ме (L-H), где Детей после тимэктомии Ме – медиана, L – нижний квартиль, Н – верхний квартиль, высококачественные признаки – в виде частоты действия (в % к общему числу наблюдений). При сопоставлении количественных признаков в сравниваемых группах использовали непараметрический U-критерий Манна-Уитни и t-критерий Детей после тимэктомии Стьюдента для независящих выборок, аспект Шапиро-Уилка. Для выявления связи переменных проводили расчет коэффициента ранговой корреляции по Спирмену. Сопоставление высококачественных признаков в сравниваемых группах выполнено при помощи аспекта хи-квадрат Детей после тимэктомии. Статистически важными считали различия при p< 0,05.


^ Результаты исследования и обсуждение. На первом, дооперационном шаге обследовано 40 малышей c ВПС. Из их до 1 года – 60% (n=24) малыша, от года до 3 лет – 40% (n=16).

У деток данной группы преобладали пороки Детей после тимэктомии сердца с гиперволемией малого круга кровообращения (пороки, связанные с шунтированием крови слева-направо – 60% (n=24) из их недостаток межжелудочковой перегородки (ДМЖП) – (n=8), недостаток межпредсердной перегодки (ДМПП) – (n=6), открытый артериальный проток (ОАП) – (n=1) и Детей после тимэктомии комбинированные – (n=9). Обструктивные пороки «левого» сердца имели 15% деток (n=6) из их коарктация аорты-(n=2), стеноз аортального клапана на фоне не нормальных створок (двустворчатый аортальный клапан – 9 (n=4). Цианотические (голубые пороки Детей после тимэктомии) у 25% (n=10) из их тетрада Фалло – (n=2), стеноз легочной артерии – (n=5), аномалия Эбштейна - (n= 3).

Установлено, что у больше половины деток – 57,5% (n=23) тяжесть состояния определялась нарушением кровообращения 2А степени. Клинические особенности обследуемой группы малышей характеризовались Детей после тимэктомии ранешным возрастом, доминированием малышей до года с комбинированными пороками в периоде адаптации, с большенными недостатками межжелудочковой и межпредсердной перегородки, с легочной гипертензией, с коарктацией аорты, аномалией Эбштейна. Нарушения кровообращения у 22,5% (n=9) пациентов Детей после тимэктомии имели малые проявления: тахикардия и одышка появлялись только при физической нагрузке – (НК 1ст), в том числе с ВПС: стеноз легочной артерии и маленькие недостатки межжелудочковой и межпредсердной перегородки (до 5мм).

У 20% (n=8) НК Детей после тимэктомии отсутствовали: это детки старше года, с возмещенными ВПС (двустворчатый аортальный клапан, стеноз легочной артерии с градиентом давления наименее 40 мм рт ст, маленькие ДМПП- 4-5мм).

У малышей с тетрадой Фалло Детей после тимэктомии отмечались признаки выраженной гипоксемии: диффузный фиолетовый цианоз при плаче, акроцианоз в покое.

У 90% (n=36) малышей с ВПС выявлены нарушения процессов реполяризации миокарда. У малышей с коарктацией аорты (5%), отмечались ишемические конфигурации на ЭКГ, понижение Детей после тимэктомии интервала ST до 2мм. На ЭКГ выявлены нарушения сердечного ритма у 11,7% (n=2).

Суточное мониторирование ЭКГ проведено всем детям с ВПС, что позволило диагностировать сокрытые аритмии и латентную ишемию миокарда. Тахиаритмия выявлена у 50% (n=20), нарушения Детей после тимэктомии реполяризации у 22% (n=10). Легочная гипертензия определялась у всех обследуемых деток с ВПС с обогащением малого круга кровообращения. С целью оценки размеров сердца проводилась рентгенография грудной клеточки и рассчитывался кардиоторакальный индекс (КТИ Детей после тимэктомии). Установлено, что у малышей до года определялось расширение КТИ (у 100%), в то время как у деток 1 до 3 лет - у 87,5%. По данным рентгенограммы обычные размеры сердца были только у 12,5% деток. Усиленный легочный набросок Детей после тимэктомии выявлен у деток с пороками сердца со сбросом слева вправо и поступлением завышенного объема крови в легочную артерию (ДМЖП, ОАП, аномалий Эбштейна, у малышей с комбинированными ВПС и легочной гипертензий) - 65% (n Детей после тимэктомии=26).

Подтверждено, что у 75% (n=30) тяжесть состояния усугублялась наличием фоновой патологии. Резидуальная либо перинатальная патология центральной нервной системы, вызванная приобретенной гипоксией, наблюдалась в 60% (n=24) случаях. Задержка физического развития и гипотрофия различной степени выявлены Детей после тимэктомии у 10% малышей с выраженными нарушениями кровообращения. По результатам гормонального обследования диагностирован транзиторный гипотиреоз в 15% случаев. По данным рентгенографии грудной клеточки и ультразвукового исследования у 15% деток выявлена тимомегалия первой и 2-ой степени Детей после тимэктомии.

Проведенные исследования проявили, что посреди малышей с ВПС отмечается высочайшая частота инфицирования как в виде моноинфекции, так и ассоциированных вариантов. В большинстве случаев встречались: хламидийная зараза у 17,5%, микоплазменная у 10%, цитомегаловирусная у 17,5%, ассоциированная зараза Детей после тимэктомии была у 15% нездоровых. Заразные отягощения отмечались у 45%, из их пневмония у 17,5%, бронхит у 5% нездоровых, нередкие ОРВИ у 5%. Нарушение микробиоценоза кишечного тракта 1 степени наблюдался у 10%, 2-3 степени - у 20% пациентов.

Сведения о нраве иммунодефицита при Детей после тимэктомии ВПС остаются противоречивыми (Минков И.П. и соавт., 1990, Нестерова И.В., 1992, Дягтерева Е.А., 2001). В истинной работе при оценке иммунного статуса малышей с ВПС было выявлено понижение относительного уровня СD3+ лимфоцитов (49,67±2,69%, контроль Детей после тимэктомии - 60,40±1,48% p<0,01), фагоцитарного показателя (43,60±2,34%, контроль - 50,69±1,80%, р<0,05), содержания IgА - (0,5±0,07 г/л, контроль - 0,86±0,05 г/л, р<0,001) и, напротив, увеличение количества IgМ - (1,54±0,28 г/л, контроль - 0,86±0,05 г/л, р<0,05), ЦИК - (67,65±8,85 ед, контроль - 34,44±2,41 ед, р<0,001).

Подобные результаты исследовательских работ иммунного статуса у деток с ВПС Детей после тимэктомии до операции представлены в работах Дегтяревой Е. А. (2001), Кострыгина М.Ю. (2006). Вышеуказанные нарушения иммунологических характеристик обоснованы приобретенной гипоксией вследствие сердечной дефицитности, легочной гипертензии, приводящим к застойным явлениям и развитию апоптоза (Самуилова Детей после тимэктомии Д. Ш., 1999, Шарыкин А. С., 2002, Mayhall C.G. a. oth., 1987). Независимо от обстоятельств иммунологическая дефицитность приводит к завышенной восприимчивости к инфекциям, высочайшему риску развития заразных осложнений при кардиохирургических вмешательствах (Дегтярева Детей после тимэктомии Е.А. и соавт., 2005, Кострыгин М.Ю., 2006).

На 2-м шаге обследование проведено в группе деток (n=101) от 6 месяцев до 16 лет, оперированных по поводу ВПС. 1-я группа (n=28) малышей с полной тимэктомией, 2-я группа (n Детей после тимэктомии=49) малышей с частичной тимэктомией, 3-я группа – (n=24) пациента, оперированные без тимэктомии. По послеоперационному сроку, детки с ВПС (n=101) разбиты: от 6 месяцев до 1 года, от 1 года до 2 лет, от 2 до 3 лет Детей после тимэктомии, более 3 лет (табл. 1).

^ Таблица 1.

Структура оперированных ВПС




1-я группа

N -28

2-я группа

N- 49

3-я группа

N -24

n

%

Число

%

Число

%

АВК

4

14,2

3

6







ДМЖП

10

35,7

14

28,3







ДМПП

4

14,2

10

20







ДМПП+

ЧАДЛВ

1

3,6

1

2







ДМПП+

ДМЖП+ОАП

1

3,6













Тетрада Фалло

2

7













Стеноз аортального клапана

2

7

2

4







ДМПП+ОАП







4

8







ДМПП+

ДМЖП







3

6







ДМПП+коарктация аорты







1

2







ДМЖП+ стеноз легочной артерии







2

4







ОАП













20

84

Коартация аорты













2

8

ДОС













2

8


У пациентов 1 группы (с полной тимэктомией) проводилась корректировка Детей после тимэктомии ВПС: АВК – 14,2% деток, ДМЖП – 35,7%, ДМПП – 14,2%, тетрада Фалло – 7% и стеноз аортального клапана – 7%, сочетание недостатка межпредсердной перегородки с аномальным дренажом легочных вен – у 3,6%, сочетание недостатка межпредсердной перегородки с недостатком межжелудочковой перегородки и открытым Детей после тимэктомии артериальным протоком – 3,6%.

Во 2-й группе (с частичной тимэктомией) проведена корректировка ВПС в виде АВК – 6%, ДМЖП – 28,5%, ДМПП – 20%, сочетание ДМЖП с ОАП – 8%, сочетание недостатка межпредсердной перегородки с недостатком межжелудочковой перегородки – 6%, недостатка межжелудочковой перегородки и стенозом Детей после тимэктомии легочной артерии – 4%, сочетание недостатка межпредсердной перегородки с аномальным дренажом легочных вен – 16%, сочетание недостатка межпредсердной перегородки с коарктацией аорты – 2%, стеноз аортального клапана – 4%.

В 3-й группе (без тимэктомии): малыши с ВПС, при операциях Детей после тимэктомии которых употреблялся другой хирургический доступ (боковая торакотомия): ОАП – 84%, коарктация аорты – 8%, двойное отхождение сосудов – 8%.

Установлено, что у всех деток с корригированными ВПС в течение года после операции сохранялась дефицитность кровообращения у 16,8% - 1 степени, а более Детей после тимэктомии года - у 9,9% (по Н.Д. Стражеско и В.Х.Василенко). Предпосылкой развития НК у пациентов, оперированных по поводу ВПС, стали остаточные нарушения гемодинамики (резидуальные шунты на уровне перегородок сердца, стеноз и Детей после тимэктомии дефицитность клапанов). Развитие НК наблюдалось у малышей с корригированным «синими» ВПС: тетрадой Фалло, двойным отхождением сосудов от правого желудочка. Выявлено, что у этих малышей отмечалось повышение полостей сердца по данным ЭХО-КС Детей после тимэктомии и рентгенографии с перегрузкой полостей – через 1 год у 100%, через 2 года у 87%, более 3 лет у 72%. При обследовании 76,8% (n=77) малышей с оперированными пороками с гиперволемией малого круга кровообращения, сохранялись признаки легочной гипертензии у 52% (n=39) через Детей после тимэктомии 1 год, у 22,6% (n=17) через 2 года, у 15% (n=20) через 3 года.

При проведении велоэргометрии у деток старше 6 лет (n=42), у 100% деток с оперированными ВПС выявлена низкая толерантность к физической нагрузке при выполнении нагрузки в 25ВТ Детей после тимэктомии.

При проведении ЭКГ у всех деток с прооперированными ВПС отмечалась перегрузка отделов сердца и блокада ножек и после корректировки ВПС в протяжении 5лет. Нарушения процессов реполяризации миокарда зарегистрированы у Детей после тимэктомии 70,2% (n=71) в покое, после физической нагрузки появлялись - у 28,7% (n=29). Проведен анализ зависимости НК и легочной гипертензии от полноты тимэктомии. Клиническая картина в группах обследования была схожей и определялась тяжестью ВПС.

Структура осложнений деток, подвергнутых хирургическому Детей после тимэктомии вмешательству по поводу ВПС с тимэктомией разной степени полноты, представлена в таблице 2.

У деток 1-ой группы (n=28) появились 33 отягощения (1,17 на хворого), у пациентов 2-ой группы (n=49) – у 21 малыша, всего 35 осложнений (0,71 на Детей после тимэктомии хворого), у деток 3-ей группы (n=24) - у 6 (0,25 на хворого).

Выявлена достоверная разница по полному количеству осложнений у нездоровых 1-ой и 2–ой (р<0,05) и 1-ой и 3-ей групп (р<0,005).

^ Таблица 2.

Структура заболеваемости малышей с Детей после тимэктомии оперированными ВПС

Отягощения

1-я группа

N – 28

2-я группа

N- 49

3-я группа

N- 24

Ранешние

N

%

N

%

N

%

Заразный эндокардит

2

7,4







-

-

Гидроперикард

7

25

2

4. 08

-

-

Дыхательная дефицитность

-




3

6,1

-

-

Неврологические нарушения

-




2

4, 08

-

-

Раневая зараза

1

3,6







-

-

Всего ранешние

10(0, 35)

35,7

7(0,14) *

14,2







Поздние

N

%

N

%

N

%

Заразный эндокардит

2

7

5

10.2







Нередкие респираторные инфекции

10

35

10

20

2

8,5

Ассоциированные инфекции

4

14,2

5

10,2

-




Повторные пневмонии

3

10,7

1

2

-




Приобретенный риносинусит

2

7

1

2

-




Фурункулез

1

3

3

6,1

-




Реканализация













4

16,6

Анемия

1

3

3

6,1







Всего поздние

23(0,82)




28(0,57)*

56,6

6 (0,25)*

25

Всего осложнений

33(1,17)

100

35(0,71) *

42,8

6 (0,25) *

**

25

Примечание: * - обозначены достоверные различия (p<0,05) характеристик 2-ой и 3-ей групп по Детей после тимэктомии сопоставлению с показателями 1 группы

** - обозначены достоверные различия (p<0,05) характеристик 2-ой и 3-ей групп


Отягощения после полной тимэктомии появились у всех малышей (100%), с частичной – у 42,8%, без тимэктомии - у 25% деток. Общий процент ранешних осложнений составил у Детей после тимэктомии нездоровых 1-ой группы (35,7%), у 2-ой- (14,3%), с достоверной различием (р<0,05); у нездоровых 3-ой группы ранешних осложнений не отмечалось. Отмечалось достоверно больше поздних осложнений меж 1 и 2 (р<0,05), 1 и 3 (р<0,005), 2 и 3 (р<0,025).

Зависимо от возраста малышей, наибольшее число осложнений наблюдалось у малышей Детей после тимэктомии 1-ой группы в возрасте до 3 лет, у пациентов 2-ой группы в возрасте от 4 до 7 лет (табл. 3).

^ Таблица 3.

Количество осложнений у деток зависимо от степени тимэктомии и возраста

Возраст

1-я группа


2-я группа


3-я Детей после тимэктомии группа



n-28

Кол-во деток с отягощениями


n -49

Кол-во деток с отягощениями


n-24

Кол-во малышей

с отягощениями

От 0 до3 лет

14

14

11

7 * p<0,05

10


2* p<0,005

От 3 до7 лет

7

7

13

8

4


1* p<0,01

От 7 до 12 лет

5

5

13

2 * p<0,005

9


3* p<0,025

Старше 12 лет

2

2

12

5

1


0

Примечание: * - обозначены достоверные различия (p<0,05) характеристик 2-ой и

3-ей групп по сопоставлению с Детей после тимэктомии показателями 1 группы


Проведен анализ осложнений по срокам после операции. Приобретенные результаты свидетельствовали о достоверном доминировании количества осложнений в 1-ые 2 года после операции у малышей 1-ой группы (рис.1).


*

*

**


^ Рис.1. Количество осложнений у Детей после тимэктомии деток зависимо от степени тимэктомии и от срока операции

Примечание: * - обозначены достоверные различия (p<0,05) характеристик 2-ой и 3-ей групп по сопоставлению с показателями 1 группы

** - обозначены достоверные различия (p<0,05) характеристик 2-ой и 3-ей групп


Изучен иммунный статус Детей после тимэктомии у деток 4 возрастных групп: от 6 месяцев до 3 лет, от 4 до 7 лет, от 8 до 12, старше 12 лет, с учетом объема тимэктомии, наличия либо отсутствия осложнений. Установлено, что иммунологические характеристики у малышей без тимэктомии значительно не отличались от Детей после тимэктомии характеристик пациентов с ВПС до операции (табл. 4).

^ Таблица 4.

Иммунологические характеристики у прооперированных деток до 3-х лет (M±m)

Иммунологические

характеристики


Контроль


п-20

Без тимэктомии

п-10

С частичной тимэктомией

п-11

С полной тимэктомией

n-14

СD3+ (%)

60,40±1,48

53,33±3,22*

45,31±1,79

***

35,50±0,50***


СD Детей после тимэктомии3+ (109/л)

3,02±0,27

2,35±0,45

2,25±0,31

1,11±0,43

**


ФП (%)

50,69±1,80

48,17±2,06

43,09±4,45

39,03±4,71*



ЦИК (ед.)

34,44±2,41

58,67±6,43**

79,82±11,02

***

80,50±8,10***


Примечание: * - обозначены достоверные различия с контролем (p<0,05), ** обозначены достоверные различия (p<0,01), *** - обозначены достоверные различия (p<0,001).


Более выраженными были сдвиги иммунологических характеристик у прооперированных малышей с полной и частичной тимэктомией. Анализ иммунологических характеристик Детей после тимэктомии у прооперированных нездоровых всех возрастных групп выявил в целом ряд однонаправленных конфигураций, независимо от возраста деток и объема тимэктомии. Сначала, стоит отметить понижение относительного и абсолютного содержания СD3+-лимфоцитов у Детей после тимэктомии нездоровых различного возраста. Аналогичным было понижение фагоцитарного показателя у прооперированных деток. Напротив, практически у всех деток наблюдалось увеличение уровня ЦИК, независимо от наличия осложнений.

На 3-м шаге исследования определено содержание ТРЭК Детей после тимэктомии. Установлено, что в группах деток с полной и частичной тимэктомией уровень ТРЭК на два порядка ниже возрастной нормы, но, содержание ТРЭК в мононуклеарах малышей, подвергшихся полной тимэктомии, не ниже, чем таковое у деток после Детей после тимэктомии частичной тимэктомии. В то же время, этот показатель на 3 порядка ниже, чем у оперированных малышей без удаления тимуса. Отсюда следует, что операция тимэктомии, вне зависимости от ее полноты, вызывает понижение содержания Детей после тимэктомии лимфоцитов, несущих ТРЭК (табл.5).

^ Таблица 5.

Содержание ТРЭК при различной полноте удаления тимуса, определявшейся на основании свидетельств докторов


Группа нездоровых

N

Уровень ТРЭК,2-∆Сt

1-я (полная тимэктомия)

4

0,0041 (0,0007-0,1420)*

2-я (частичная тимэктомия)

5

0,0063 (0,0005-0,0073) *

3-я (операция без тимэктомии)

7

0,0125 (0,0647-1,5563)

Возрастная норма

56

0,3683 (0,1045-1,0153)

Примечание: * - достоверные отличия Детей после тимэктомии с возрастной нормой (p<0,05), указана медиана, в скобках значения нижнего и верхнего квартиля.


Относительное и абсолютное содержание Т-клеток: CD3+, CD4+, CD8+- лимфоцитов у малышей со сниженным уровнем ТРЭК значимо понижалось (рис2.).


0,0001

0,001

N


Рис. 2. Абсолютное Детей после тимэктомии содержание CD3+, CD4+ и CD8+(109/л) при различном уровне ТРЭК.

Примечание: N – обозначен интервал обычных значений ТРЭК


Понижение количества всех разновидностей Т-лимфоцитов при ослабленной передвижения Т-клеток из Детей после тимэктомии тимуса, вызванной тимэктомией, полностью ожидаемо, по последней мере, при полной тимэктомии и резком понижении уровня ТРЭК. Изменение обычного режима эмиграции Т-клеток из тимуса при тимэктомии значительно оказывает влияние на количество Т-лимфоцитов в Детей после тимэктомии периферической крови, что не может не сказаться на состоянии иммунной системы и является одной из обстоятельств большего количества ранешних и поздних осложнений у тимэктомированных малышей.

Не считая того, принципиально, что схожий Детей после тимэктомии эффект может быть следствием как полной, так и частичной тимэктомии, которой нередко сопровождаются операции по поводу ВПС у малышей.

Подводя итоги работы, стоит отметить последующее:

1. получены новые данные о клинико-иммунологических особенностях малышей Детей после тимэктомии после операции по поводу ВПС зависимо от полноты тимэктомии;

2. в первый раз представлен анализ структуры осложнений и иммунологических характеристик у прооперированных деток зависимо от степени тимэктомии, возраста нездоровых и сроков операции.

3. установлено, что Детей после тимэктомии тимэктомия вне зависимости от ее полноты, вызывает понижение содержания Т-лимфоцитов, несущих ТРЭК, что негативно сказывается на состоянии иммунной системы. В связи с этим очень важны тимуссберегающие технологии при Детей после тимэктомии операциях по поводу ВПС.


Выводы

1. У деток с ВПС до операции в возрасте до 3 лет выявлены выраженные нарушения кровообращения - 2А степени у 57,5%, у 22,5% - 1 степени, у 20% пациентов отсутствовали признаки нарушения кровообращения. Тяжесть состояния деток Детей после тимэктомии с ВПС усугублялась наличием фоновой патологии, высочайшей частотой инфицирования как в виде моноинфекции, так и ассоциированных вариантов инфекции.

2. У деток с ВПС до операции отмечалось понижение относительного содержания СD3+ лимфоцитов, фагоцитарного показателя, уровня IgА Детей после тимэктомии и, напротив, увеличение количества IgМ и ЦИК, соответственное 2 и 3 степени иммунодефицита.

3. Количество осложнений выше у деток после операций с полной тимэктомией, чем с частичной и без тимэктомии. Наибольшее число осложнений появлялось в 1-ые Детей после тимэктомии два года после операции у деток до 3 лет. У малышей после хирургической корректировки ВПС сохранялись нарушения кровообращения у 16,8% пациентов в течение 1 года после операции, более года – у 9,9% и не Детей после тимэктомии зависели от полноты удаления тимуса.

4. У малышей разных возрастных групп с полной и частичной тимэктомией выявлены однонаправленные конфигурации, свидетельствующие о супрессии клеточного иммунитета, в особенности содержания CD3+ лимфоцитов.

5. Тимэктомия, вне зависимости от ее Детей после тимэктомии полноты, вызывает понижение содержания Т-лимфоцитов, несущих ТРЭК, что сказывается на состоянии иммунной системы и может являться одной из обстоятельств огромного количества осложнений у тимэктомированных деток.


^ Практические советы

1.Уровень содержания ТРЭК рекомендуется Детей после тимэктомии как ведущий тест для оценки функции тимуса.

2.Понижение количества ТРЭК у малышей после операции ВПС дает возможность оценивать деток как иммунокомпрометированных, что просит наблюдение педиатра, кардиолога и иммунолога.

3. Малыши с тимэктомией должны наблюдаться в группе Детей после тимэктомии риска по развитию ранешних и поздних осложнений после операции.

4.Детям с ВПС рекомендуется проведение иммунологического обследования как до, так и после операции.

5.При операциях по поводу ВПС целенаправлено проведение тимуссберегающих технологий Детей после тимэктомии.


Перечень работ, размещенных по теме диссертации


  1. Смолягин А. И., Фроленко А.Л., Чайникова И.Н., Злодеева Е.А. Клинико – иммунологические особенности деток с тимэктомией /Материалы VI конференции иммунологов Урала// Ижевск. ––2007. –№1 (6). – С. 89-90.

  2. Смолягин Детей после тимэктомии А.И., Фроленко А.Л., Злодеева Е.А., Лившиц Н.М. Клинико-иммунологические особенности прирожденных пороков сердца у малышей ранешнего возраста / Русский Иммунологический Журнальчик// 2008. –Т. 2(11). – №2-3. – С. 333.

  3. Гусева Н. М., Каган Н. Н., Соскова Е Детей после тимэктомии. В., Чертова Л.Л., Моршинина Л.В., Скачкова И. Ю., Фроленко А. Л. Структура в первый раз выявленных прирожденных пороков сердца (2001-2007гг.)/Вестник Русского муниципального института// 2008. – №4(63). – С. 26-27.

  4. Донецкова А Детей после тимэктомии.Д., Фроленко А.Л., Трошина В.В., Смолягин А.И., Ярилин А.А. Тимусные эксцизиционные кольца в лимфоцитах периферической крови. Возрастная динамика и воздействие тимэктомии /Иммунология// 2010. – Т 31. – № 6. – С. 293-298.

  5. Смолягин А.И., Фроленко Детей после тимэктомии А.Л., Донецкова А.Д., Ярилин А.А. Многофункциональные последствия тимэктомии у деток: численность, субпопуляционный состав лимфоцитов и содержание эксцизионных колец /Иммунология// 2010. – Т 31. – № 6. – С. 289-293.

  6. Фроленко А.Л. Особенности осложнений у малышей с частичной Детей после тимэктомии и полной тимэктомией, после оперативного исцеления прирожденных пороков сердца /Информационный Архив// 2010. – Т 4. – № 3-4. – С. 80-81.

  7. Каган Н. Н., Лебедькова С.Е., Фроленко А. Л., Гусева Н.М. Ранешняя и поздняя диагностика в первый раз выявленных прирожденных Детей после тимэктомии пороков сердца у деток /Материалы. V I Всероссийский конгресс Детская Кардиология// Москва. 2010. – С. 12-13.

  8. Смолягин А.И., Фроленко А.Л., Продеус А.П., Ярилин А.А. Иммунный статус малышей после оперативного Детей после тимэктомии исцеления по поводу прирожденных пороков сердца / Вестник Уральской мед академической науки// 2011. – № 2/1 (35). – С. 200-201.

  9. Фроленко А.Л. Воздействие тимэктомии на послеоперационное течение прирожденных пороков сердца у деток/ Детская кардиология в нюансе междисциплинарных связей. – 2011. – №2.– С.90.

  10. Фроленко А Детей после тимэктомии.Л. Иммунный статус деток после оперативного исцеления прирожденных пороков сердца, зависимо от тимэктомии/ Детская кардиология в нюансе междисциплинарных связей. – 2011. – №2.– С.91.



Перечень, использованных в тексте сокращений













ЭКГ

Электрокардиография

ЭХО-КС

Эхокардиография

КТИ

Кардиоторакальный индекс

НК

Дефицитность кровообращения

ВПС

Прирожденный порок сердца

ДМПП

Недостаток межпредсердной Детей после тимэктомии перегородки

ДМЖП

Недостаток межжелудочковой перегородки

ОАП

Открытый артериальный проток

АВК

Антивентрикулярный канал

ОРВИ

Острая респираторная вирусная зараза

ПЦР

Полимеразная цепная реакция

ТРЭК

Т-рецепторное эксцизионное кольцо

ЦИК

Циркулирующие иммунные комплексы

IgA, IgM, IgG

Иммуноглобулины классов А, М,G



Фроленко Анна Львовна


Клинико-иммунологическая черта малышей с тимэктомией


Автореферат

диссертации на Детей после тимэктомии соискание ученой степени

кандидата мед наук

Оригинал макета подготовлен в программке Word 7,0

Подписано в печать 13.10.11г. Заказ №

Формат

Отпечатано с готового оригинал- макета



desyat-oshibok-kotorie-gubyat-web-sajti-dizajn-cveta-dlya-web.html
desyat-poleznih-sovetov-dlya-uchitelej-obichnih-shkol-u-kotorih-net-opita-obucheniya-autistov.html
desyat-pravil-vizhivaniya-v-detstve.html